Testiculele fac parte din sistemul reproducător al bărbatului. In mod normal, fiecare bărbat are doua testicule, care sunt localizate sub penis, la baza acestuia, intr-un sac numit scrot. Se mai numesc si gonade si ajuta la producerea spermei si testosteronului.
Majoritatea cancerelor testiculare se dezvoltă in celulele care produc sperma, numite celule germinale.
Tumorile testiculare reprezintă o patologie tumorala din fericire rara. Ele au o incidență mica de 1-2% în oncologia generală masculină.
Reprezintă totuși cea mai frecventă neoplazie a adultului tânăr între 15-35 de ani, exceptând hemopatiile ( cancerele sângelui ).
Potrivit statisticilor internaționale, incidența este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de bărbați pe an, tendința fiind de creștere în ultimele decade.
Tipurile de cancer testicular
Tumorile testiculare pot fi de mai multe tipuri, clasificarea lor este complexa si deosebit de importanta deoarece tratamentul si prognosticul diferă in funcție de tipul anatomopatologic de cancer.
Cele mai frecvente sunt așa numitele tumori testiculare germinale ce se împart in seminoame si non- seminoame.
Seminomul – are o incidenta crescuta la bărbații cu vârsta cuprinsa intre 30 si 50 de ani. – Tumorile non-seminomatoase cuprinde cel puțin una dintre următoarele patru subtipuri: carcinomul embrionar, tumora sacului vitelin (yolk sac), teratocarcinomul, coriocarcinomul. Alte tipuri de tumori rar întâlnite pot include: tumora celulelor Leydig, tumora celulelor Sertoli, limfomul testicular.
Cauze Posibile – Factori De Risc
Cunoașterea etiologiei tumorilor testiculare germinale rămâne obscură ca in marea majoritate a patologiilor tumorale. Lista factorilor de risc pentru apariţia bolii cuprinde:
Maldescensus-ul testicular ( adică un testicul care nu este prezent in sacul scrotal ) reprezintă la ora actuală cel mai important factor de risc cunoscut. Se apreciază că testiculul reţinut în abdomen sau canalul inghinal prezintă un risc estimat de cancer testicular de pana la 40 de ori mai mare faţă de testiculul localizat în bursa scrotală. La originea neoplaziei ar sta modificările displazice din testiculul expus prelungit unei temperaturi ambientale mai mari cu doua grade Celsius faţă de localizarea scrotală.
Alți factori de risc sunt atrofia testiculara, cancerul testicular in antecedente, persistenta de canal peritoneovaginal ( un fel de hernie inghinala prezenta la copilul mic) ce coexista de multe ori cu tulburări de descensus testicular, diverși factori genetici si endocrini.
Sunt anumiti barbati mai predispusi sa dezvolte boala ?
În relaţie cu vârsta cel mai frecvent sunt afectați tinerii in decadele a doua si a treia de viață ,
Trebuie ținut cont de faptul ca tumora testiculara poate apărea si sub aceasta vârsta la adolescenți si chiar la copii ( unde de regula predomina tumora yolk).
La vârstnicul peste 60 de ani tumora testiculara poate apărea foarte rar si de regula este seminom.
Afectarea rasei albe este predilecta comparativ cu asiaticii si rasa neagra.
Care sunt semne si simptomele bolii?
Majoritatea tumorilor testiculare se manifestă cu semne şi simptome locale. Modificarea volumului, consistenţei şi sensibilităţii testiculului reprezintă semnul clinic cardinal (etapa tumorală). Testiculul este mărit, dur, nedureros – clasicul “testicul greu”. Aceste modificări pot interesa întreaga glandă sau doar o parte din ea (nodul).
Nodulul tumoral mic, nedureros, într-o glandă perfect normală în rest, reprezintă etapa clinică iniţială.
Aceasta situație trebuie perceputa de pacient mai degrabă in sens pozitiv deoarece in acest stadiu regula este vindecarea. Este o “descoperire salvatoare” si reprezintă șansa pacientului la viață in contextul in care s- a întâlnit cu un profesionist ce va conduce un tratament rapid si corect din punct de vedere oncologic.
Pacientul trebuie încurajat, trebuie sa i se dea încredere, dar in același timp trebuie sa fie informat de tot ceea ce urmează de aici înainte. Avem de a face de regula cu o situație favorabila si sub nici o forma nu trebuie sa pierdem acest moment .
As dori sa împărtășesc atitudinea mea in acest context, care după atâția ani de experiență a devenit standard. Chiar in momentul consultației inițiale, după ce îl examinez si efectuez ecografia scrotala in cabinet, trimit pacientul pentru analize bioumorale inclusiv markeri testiculari, îl programez personal la examenul computer tomograf si la banca de sperma si organizez un loc eligibil la blocul operator cat mai repede. In maxim o săptămâna pacientul trebuie orhidectomizat radical, in acest fel nu pierdem timp prețios si maximizam șansele de vindecare.
Din păcate cel puțin o treime din pacienți se găsesc în stadiul de boală diseminată la momentul diagnosticului. Acest scenariu este evident unul indezirabil. Totuși „meciul nu este încă pierdut”. Cu un tratament corect si rapid instituit exista șanse semnificative de vindecare. Netratată, boala duce inexorabil la deces în primii doi ani de evoluţie, practic totdeauna prin insuficienţă respiratorie secundară metastazelor pulmonare.
Local boala poate progresa din aproape in aproape pana la stadiul neglijat de masă tumorală scrotală voluminoasă necrozată, ulcerată, sângerândă, uneori fetidă (așa numitul fongusul malign) ce reprezintă stadiul evolutiv local ultim. In acest moment de regula boala este intr-un stadiu diseminat dar nu neapărat imposibil de tratat.
Discutând despre semnele clinice locale ale bolii trebuie sa relevam doua situații des întâlnite ce constituie surse de regretabile erori de diagnostic ce se traduc ulterior in grave injurii oncologice sau in întârzierea absolut condamnabilă a gestului terapeutic specific. Mă refer aici la masca clinica pseudoinflamatorie confundata cu orhiepididimita acuta sau si mai grav cu torsiunea testiculara rezultând in deschiderea intempestiva a scrotului fără alte investigații suplimentare, precum si la forma clinica cu hidrocel satelit ce maschează leziunea si de asemenea neinvestigat corect prin ecografie scrotala duce la întârzierea diagnosticului, fie la injuria oncologică consecutivă abordului scrotal
Sindroamele etapei tardive sunt caracterizate de o simptomatologie polimorfă care, nerecunoscută, poate crea grave confuzii diagnostice cu impact prognostic. Tratamentul antibiotic adresat luni de zile unei orhiepididimite acute, continuat apoi obstinat în stadiul de leziuni pulmonare documentate radiologic, asociind hemoptizie poate fi evitat de simpla inspecţie şi palpare a scrotului tumoral. Similar, explorarea chirurgicală a unei tumori retroperitoneale într-un serviciu de chirurgie generală va putea releva natura germinal testiculară în contextul clinic al unui cancer testicular nerecunoscut preoperator prin lipsa examinării scrotului. In stadiile metastatice tabloul clinic este polimorf cu acuze abdominale, pulmonare, osoase desigur dominat de sediul si volumul determinărilor secundare .
Le poate afecta viata sexuala sau potentialul fertil?
Viată sexuala este desigur afectata si asta nu e greu de înțeles, deoarece stresul indus de boala precum si tratamentele ulterioare duc la scăderea libidoului .
Pentru pacient este esențial pe cat posibil sa mănânce bine, sa se odihnească si sa facă mișcare, pentru a avea o stare de spirit buna si pentru a face fata încercărilor.
Chiar daca impactul negativ asupra vieții sexuale este cert si acest lucru afectează funcția psihosexuala a bărbatului tânăr si relația lui cu partenera, ulterior in urma tratamentului urooncologic eficient vasta majoritate a pacienților își revin la normal din punctul de vedere al activității sexuale.
Un alt aspect la fel de important este reducerea potențialului fertil.
Mulți pacienţii cu cancer testicular prezintă din start reducerea potențialului fertil datorită coexistenţei unui complex de factori: anomalii genitale preexistente, terapiile adjuvante specifice şi aspecte psiho-sociale conexe bolii.
Chimio/radioterapia afectează sever spermatogeneza, iar chirurgia limfatică retroperitoneală asociază major infertilitatea prin anejaculare.
Azoospermia permanentă este constatată la pacienţii ce au cumulat doze mari de Cisplatinum.
Radiosensibilitatea ţesutului germinal este arhicunoscută, azoospermia putând fi o consecința a dozelor de radiații crescute. Posibilitatea iradierii testiculare indirecte cu prilejul radioterapiei abdominale inferioare pentru adenopatii retroperitoneale impune protecția testiculului pe parcursul curei radioterapeutice. Afectarea spermatogenezei este dependentă de doza radioterapiei sub diafragmatice.
Prezervarea fertilității acestor pacienți oncologici, potenţial curabili, reprezintă un deziderat conex strategiei terapeutice. Acest lucru se realizează prin crioprezervarea spermei şi disponibitatea sa post-terapeutică, ceea ce permite inseminarea artificială sau fertilizarea in vitro.
Crioprezervarea trebuie făcută înainte de extirparea testiculului sau imediat după, in nici un caz după începerea chimio sau radioterapiei.
Cum se pune diagnosticul ?
Autopalparea – cea mai importanta metoda de depistare precoce
Bărbații ar trebui să efectueze autoexaminarea testiculară o dată pe lună. Dacă observați orice modificare a testiculelor (noduli, duritate, durere persistentă sau un testicul devine mai mare sau mai mic), programati-va la un consult urologic, astfel încât testiculele să poată fi evaluate de un profesionist.
Pentru a realiza o autoexaminare corecta țineți cont de următoarele indicații:
Faceți examenul după un duș cald sau o baie. Căldura relaxează pielea scrotului, făcându-l mai ușor de simțit pentru ceva neobișnuit.
Folosiți ambele mâini pentru a examina fiecare testicul. Rulați testiculul între index si police. (Este normal ca testiculele să aibă dimensiuni diferite.)
Pe măsură ce simțiți testiculul, s-ar putea să observați o structură asemănătoare unui cordon deasupra și din spatele testiculului. Această structură se numește epididim. Stochează și transportă sperma. Nu-l confundați cu o tumora.
Tumorile pot avea dimensiunea bobului de mazăre sau mai mari și sunt adesea nedureroase. Dacă observați un nodul, programati-va la un consult urologic.
Deși testiculele stâng și drept au adesea dimensiuni diferite, acestea ar trebui să rămână aceeași dimensiune. Dacă observați o modificare a dimensiunii testiculelor, programati o consultație.
Chiar daca aveți cea mai mica suspiciune sau neliniște este bine sa consultați un specialist.
De asemenea, ar trebui să consultați un urolog pentru un examen fizic o dată pe an.
Diagnosticul este in primul rând clinic iar confirmarea si bilanțul de extensie locoregionala se face prin metode imagistice (ecografie, examen CT) si biochimice (markeri tumorali) .
Totuși diagnosticul este confirmat indubitabil in urma examinării histopatologice a specimenului de orhiectomie radicala.
Totul începe cu o suspiciune. Suspiciune pacientului ca are tumora testiculara, ca ceva este in neregula la testiculul sau.
De multe ori pacientul este diagnosticat de partenera ce îl urmează si in cabinetul de consultații. Iată deci un exemplu in care” tipica curiozitatea feminina ” este fără îndoiala si fără exagerare providențiala.
Sigur toate aceste prezumții trebuie confirmate in cabinetul de consultații de către specialist.
Ecografia – Ecografia scrotală a ajuns practic o extensie a examenului clinic. Diagnosticul pozitiv de tumoră testiculară, prezumat clinic, trebuie obligatoriu confirmat prin ecografie scrotală. Aceasta va preciza caracterul solid sau hipoecogen al leziunii , dimensiunea nodulului tumoral, structura omogenă sau neomogenă a acestuia şi va aprecia gradul invaziei locale prin interesarea anexelor. Ecografia se va adresa regiunii canalului inghinal, pentru testiculul aflat în ectopie inghinală sau abdomenului, pentru testiculul criptorhid.
Tomografia computerizată toracoabdominopelvină
Reprezintă, indiscutabil, achiziţia imagistică radiologică cea mai importantă în protocolul de stadiere a tumorilor testiculare. Este metoda de elecţie pentru explorarea spaţiului retroperitoneal, respectiv a ganglionilor periaortici şi pericavi (prima staţie de diseminare a tumorii testiculare). Capacitatea metodei de a decela boala adenopatică minoră, adenopatia mediastinală de mici dimensiuni, metastazele pulmonare, hepatice, osoase fac din examenul TC metoda de elecţie pentru stadierea cancerelor testiculare.
Tomografia computerizată toraco-abdominopelvină, reprezintă un excelent mijloc neinvaziv de urmărire a rezultatului terapeutic şi control stadial. Limita informaţiei intervine în situația în care masa adenopatică, care a scăzut inițial sub tratamentul citostatic, devine stagnantă. În acest caz, unica modalitate de stadiere corectă este reprezentată de examenul histopatologic al materialului recoltat prin limfadenectomie retroperitoneală secundară.
Markerii tumorali sunt substanţe proteice care, prin faptul că sunt secretate în exces de ţesutul tumoral germinal, devin indicatori ai prezenţei acestuia, uneori cu specificitate de tip histologic.
Ei au o valoare deosebită, atât diagnostică (pozitiv şi stadial) şi prognostică, dar mai ales în urmărirea răspunsului terapeutic. Cei mai fiabili şi utilizaţi în practică sunt AFP( alfa fetoproteina) şi HCG ( gonadotrofina corionica umana ) si LDH (lactat dehidrogenaza). Evident ei sunt dozați in sânge. Dozările acestor markeri sunt efectuate preterapeutic (valoare starter) şi seriat intra şi post-terapeutic având rol in urmărirea pacientului.
Cum se desfasoara tratamentul?
Tratamentul este unul complex si pluridisciplinar incluzând aici specialiști in domeniul chirurgiei urooncologice, radioterapiei si oncologiei medicale. El este adaptat in funcție de stadiul bolii si de tipul histopatologic. Cele trei tipuri principale de tratament pentru cancerul testicular sunt: tratamentul chirurgical, radioterapia si chimioterapia.
Tratament chirurgical- implica ablația testiculului tumoral si a ganglionilor limfatici retroperitoneali iar in anumite situații excizia diverselor depozite tumorale din alte organe afectate de boala.
Radioterapia: Acest tratament utilizează raze X cu doze mari pentru a distruge celulele canceroase. Radiația poate fi utilizată după operație la pacienții cu seminoame pentru a preveni revenirea tumorii. De obicei, radioterapia este limitata la tratamentul seminomelor.
Chimioterapia: Acest tratament folosește medicamente precum cisplatina, bleomicina și etopozidul pentru a distruge celulele canceroase. Chimioterapia a îmbunătățit semnificativ rata de supraviețuire a persoanelor afectate de aceasta maladie.
Tratamentul pe etape pentru cancerul testicular este secvențializat si standardizat in funcție de stadiu.
De regula momentul princeps al terapiei indiferent de stadiu este ablația testiculului tumoral. In funcție de stadiul bolii si de tipul histopatologic soluțiile terapeutice sunt multiple de la supraveghere atenta, radioterapie (doar in cazul seminoamelor care sunt singurele tumori radiosensibile ) sau chimioterapie – diverse cure in funcție de stadiul bolii.
Ulterior in cazul reșutei chirurgia (limfodisectia retroperitoneala de salvare) si chimioterapia de salvare constituie soluții terapeutice.
Ce complicatii pot aparea?
In funcție de stadiul bolii pot apărea o serie de complicații legate de actul operator, de chimio sau radioterapie.
In cazul orhiectomiei inghinale complicațiile sunt minimale, pe de alta parte limfodisectia retroperitoneala reprezintă o intervenție ampla cu atât mai dificila atunci când este practicata după chimioterapie.
Anejacularea şi infertilitatea potenţială, care poate apărea în peste 50% din cazuri după intervenţia totală bilaterală.
Alte câteva complicaţii majore sunt : hemoragia ,pancreatita acută, , ascita chiloasă, leziuni ureterale, ocluzii intestinale, complicaţii ale plăgii şi trombembolia pulmonară.
Ținând cont de faptul ca discutam despre un adult tânăr fără alte boli semnificative si suprapunând acest scenariu cu un chirurg cu experiență in chirurgia retroperitoneului, regula este ca acești tineri sa evolueze favorabil postoperator chiar daca discutam de una dintre intervențiile cele mai laborioase .
Atât chimioterapia cat si radioterapia au multiple efecte adverse si evident consecințe asupra calității vieții pacientului.
Efectele secundare toxice ale chimioterapiei pot fi gastrointestinale ( grețuri, vărsături, diaree, ileus) , renale ( pana la insuficienta renala ), medulotoxice prin mielosupresie acuta – pancitopenie , respiratorii ( pana la insuficienta respiratorie ) si multe altele …
Chiar daca toate aceste efecte adverse par îngrozitoare si in viață reala chiar sunt, ele nu constituie o contraindicație pentru efectuarea corecta si completa a curelor de chimioterapie, de acest lucru depinzând supraviețuirea a la long a pacientului .
Riscul celei de-a doua neoplazii – Pacienţii trataţi citostatic pentru tumori testiculare au un risc crescut de a dezvolta o a doua neoplazie . Deşi nu există o explicaţie cauzală directă, observaţiile sunt susţinute de studii epidemiologice, care atestă o incidență mai mare a cancerului testicular controlateral, leucemiei, carcinomului renal, cancerului vezical, cancerului pancreatic, melanomului, limfomului non-Hodgkinian .
Cand este necesara si in ce consta interventia chirurgicala ?
Trebuie de la bun început precizat faptul ca sunt total contraindicate puncţia biopsie percutanată sau ablaţia pe cale scrotală, având în vedere riscul recidivelor locale şi al modificării rutei limfatice de diseminare, cu agravarea consecutivă a prognosticului.
Orhidectomia inghinală cu clamparea primară, la nivelul orificiului profund al canalului inghinal a funiculului spermatic este gest diagnostic şi terapeutic.
Intervenția chirurgicala implica o incizie de aproximativ 6-8cm la nivelul peretelui abdominal inferior fără a lăsa tub de dren de regula si cu o sutura intradermica ce asigura un aspect cosmetic apreciat de pacienți.
Chiar daca intervenția este in regim de spitalizare de o zi si recuperarea este de regula foarte rapida totuși pacientul trebuie sa nu facă sport viguros sau activități fizice intense minim 3 luni optimal 6 luni pentru a permite o vindecare ad integrum a structurilor parietale abdominale.
De asemenea trebuie de fiecare data sa propunem pacientului reconstrucția estetica a scrotului cu proteza testiculara, intervenție ce se poate realiza fie concomitent cu ablația testiculului tumoral, fie ulterior.
Limfadenectomia retroperitoneală (LARP)
Este tipul de intervenţie recomandată în tratamentul chirurgical al tumorilor non-seminomatoase şi constă în ablaţia în bloc a staţiilor ganglionare retroperitoneale care drenează testiculul tumoral şi a pediculului testicular homolateral, restant după orhidectomie.
De regula este practicata ca tratament de salvare pentru masele tumorale restante după chimioterapie in boala avansata.
Nici o altă limfadenectomie nu s-a dovedit a avea aceeaşi rată de succes terapeutic ca cea din cancerul testicular. Aceasta constituie cea mai fidelă metodă de evaluare a invaziei ganglionare şi, deci, de diagnostic stadial precoce . Operaţia are şi valoare terapeutică, astfel că la 70% din pacienţii dovediţi cu metastaze retroperitoneale de dimensiuni mici şi medii poate asigura remisiune completă fără chimioterapie adjuvantă.
În mod tradiţional, aceasta intervenție presupune disecţia minuțioasă a ţesutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale, la bifurcaţia vaselor mari, de la un ureter la celălalt. Este o procedură radicală, care amputează ganglionii simpatici paravertebrali T12 – L3 şi filetele nervoase simpatice eferente odată cu extirparea în bloc a ţesutului limfatic. Din acest motiv, aceşti pacienți suferă de anejaculare („orgasm uscat”) ca principală sechelă postoperatorie. Astfel, practicarea LARP unilaterale a determinat conservarea ejaculării anterograde în 90% din cazuri. Un progres tehnic esențial a fost făcut către sfârşitul anilor 80 când au fost introduse tehnicile de limfodisectie cu conservarea filetelor nervoase (nerve sparing retroperitoneal lymphadenectomy). Cu aceste proceduri se reuşeşte conservarea ejaculării anterograde la 98% din pacienți .
Incizia pentru aceasta intervenție chirurgicala este xifopubiana – adică pe mijlocul abdomenului de sus pana jos . Durata de spitalizare este de cel puțin 5 zile de regula pana la reluarea tranzitului pentru materii fecale dar se poate prelungi de la caz la caz in funcție de evoluție.
Pacientul va avea mai multe tuburi de dren ce ies din abdomen si sonda urinara pentru 1-2 zile.
Limfodisectia fie ca este practicata înainte fie după chimioterapie trebuie realizata de un chirurg experimentat. O diferența semnificativa intre practica Europeana si cea din Statele Unite este aceea ca limfodisectia retroperitoneala este considerata abordul standard pentru tumorile non seminomatoase încă din stadii inițiale in SUA spre deosebire de Europa unde este preferata chimioterapia.
Care este prognosticul (șansa de recuperare) pentru bărbații cu cancer testicular?
Prognosticul este bun pentru majoritatea bărbaților cu cancer testicular. Această formă de cancer este tratată cu succes în peste 95% din cazuri. Chiar și bărbații cu factori de risc nefavorabili au, în medie, 50% șanse de a fi vindecați.
In literatura de specialitate cancerul testicular servește ca paradigma pentru o forma de cancer tratabila cu succes de către chirurgi, radioterapeuți si oncologi chiar in formele avansate ale bolii gratie regimurilor chimioterapeutice deosebit de eficiente puse la punct la începutul anilor 70 in statele unite când a fost introdus cisplatinul ca element pivot al curelor.
Câteva considerații utile pentru părinți.
Încă de la naștere părinții trebuie sa controleze testiculele copilului nou născut.
La cea mai mica suspiciune trebuie sa se adreseze pediatrului.
Nu se naște nimeni cu un singur testicul el exista undeva fie la nivelul peretelui abdominal – in canalul inghinal fie la nivelul cavitații peritoneale si trebuie adus in scrot obligatoriu pana la vârsta de 2 ani cel târziu . in acest fel se înlătura unul dintre factorii de risc importanți in dezvoltarea ulterioara a unei tumori testiculare.
Suportul familial este de importanta vitala. Acești tineri sunt supuși unor tratamente agresive si deloc ușor de suportat.
Din acest punct de vedere familia reprezintă un stâlp de siguranța, un reper solid si un loc de permanenta regăsire pentru pacient.
Pentru tinerii pacienți
Sa se autopalpeze, sa se informeze, sa se prezinte cat mai repede la medic.
Sa fie cooperanți in ciuda dificultăților ivite de-a lungul diverselor tratamente. Sa-si mențină optimismul indiferent de situație, sa nu cedeze si sa aibă încredere in medicii curanți.
Sa efectueze cu strictețe controalele oncologice chiar si după vindecare.
